附件1

序 号：

专业技术职务任职资格评审表

单 位
姓 名
现任专业

技术职务
拟 评 审

任职资格

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国人事部制

填 表 说 明

1、本表供评审专业技术职务任职资格使用，1～8由本人填写（答辩情况不填），9～11页由人事组织部门填写，填写内容应经人事组织部门审核认可。

2、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”应将非选择项用笔划去，“懂何种外语、达到何种程度”，应写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力。

3、“答辩情况”由答辩专家填写。

4、如填写内容较多，可另加附页。

职称申报诚信承诺书

本人系——————————————————（单位）工作人员，现申报———————————— （专业技术任职资格）。

本人郑重承诺：所提供的个人信息和申报材料（包括学历证书上、职称证书、外语和计算机考试合格证书、奖励证书及论文、业绩证明等材料）均真实、准确、有效。如有伪造、剽窃等弄虚作假行为，自愿按有关规定接受处理。

承诺人：（签名）

年 月 日

说明：

1、凡申报职称的人员均应对本人所提供的各种证件及材料的真实性作出承诺，否则不予申报评审。

2、诚信承诺书必须由申报人本人签名，不得代签。

3、请将诚信承诺书装订在《专业技术职务任职资格申报表》封面与第1页之间，随同申报材料一同上报。

基 本 情 况

姓

名	现 名
性 别
民 族

相

片
曾用名
身份证

号码
出生地
出生年月
参加工作时间
身体状况
最高学历	学历（学位）证书编号和毕（肄、结）业时间	学 校	专 业	学 制	学 位

现任专业技术职务及

任职时间
现从事何种专业技术工作
专业技术职务任职资格（取得时间及审批机关）
现（兼）任行政职务及任职时间
何时加入中国共产党（共青团）任何职务
何时何地参加何种民主党派任何职务
参加何种学术团体、任何种职务有何社会兼职
懂何种外语

达到何种程度

学 习 培 训 经 历

（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）

起 止 时 间	专业或主要内容	学习地点	证明人
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月

工 作 经 历

起 止 时 间	单 位	从事何专业

技术工作	职 务
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月

任现职前主要专业技术工作业绩登记

起 止 时 间	专业技术工作名称（项目、课题、成果等）	工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）	完成情况及效果（获何奖励、效益或专利）
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月

任现职后主要专业技术工作业绩登记（一）

起止时间	专业技术工作名称（项目、课题、成果等）	工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）	完成情况及效果（获何奖励、效益或专利）
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月

任现职后主要专业技术工作业绩登记（二）

起止时间	专业技术工作名称（项目、课题、成果等）	工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）	完成情况及效果（获何奖励、效益或专利）
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月

著作、论文及重要技术报告登记

日 期	名称及内容提要	出版、登载获奖或在学术会议上交流情况	合（独）

著、译

年度及任职期满考核结果

（任中级职称以来）

负责人： 公 章：

年 月 日

单 位 推 荐 意 见

基层单位意见

负责人 ： 公章：

年 月 日
呈 报 单 位 意 见
主

管

部

门

或

县

人

事

职

改

部

门

意

见

负责人：

公 章

年 月 日	市

、

州

或

省

级

部

门

意

见

负责人:

公 章

年 月 日

考 试 成 绩 及 答 辩 情 况

日 期	考试种类	考试科目	考试成绩	组织考试单位
答 辩 情 况	答辩要点：

答辩情况及结果：
答辩专家签名

年 月 日

评 审 审 批 意 见

专 家 评 议 组 或 同 行 专 家 意 见

签 字: 年 月 日

评 审 组 织 意 见	总人数	参加人数	表决结果	备注
赞成人数
反对人数
弃权人数

主任签字: 公 章：

年 月 日
人 事 职 改 部 门 审 批 意 见

负责人： 公 章：

年 月 日